Promítání bolesti vnitřních orgánů na kůži

Bolest z nemocného orgánu se často neozve tam, kde orgán leží. Infarkt bolí v levé paži, žlučník pod pravou lopatkou, prasklá slezina na rameni. Tahle na první pohled matoucí pravidla mají přesný anatomický základ – a lékaři podle nich už víc než sto let odhalují nemoci, které by jinak zůstaly skryté. Kromě bolesti se navíc na kůži promítají i barevné, cévní a nehtové změny, které mohou být první stopou k vážnému vnitřnímu onemocnění.

Proč orgán bolí jinde, než leží

Vnitřní orgány mají v porovnání s kůží velmi řídkou síť bolestivých receptorů a jejich signály nemají v mozkové kůře vlastní přesnou „adresu“. Nervová vlákna z orgánu vstupují do míchy ve stejném segmentu jako vlákna z určitého okrsku kůže a končí na týchž nervových buňkách zadních rohů míšních. Tomuto jevu se říká viscerosomatická konvergence: mozek dostane signál po sdílené „lince“, ale protože je zvyklý, že z ní chodí zprávy z kůže, přiřadí bolest kůži. Vzniká přenesená bolest.

Přehledová práce v časopise Frontiers in Neurology z roku 2023 shrnuje, že se dnes uvažuje o dvou doplňujících se mechanismech. Prvním je právě centrální senzitizace konvergentních neuronů, kdy dráždění z nemocného orgánu otevře i normálně tiché synaptické spoje. Druhým je periferní mechanismus dichotomizujících vláken – jediné nervové vlákno se rozvětví a zásobuje současně orgán i vzdálenou somatickou strukturu. Přenesená bolest se typicky popisuje jako tupá, hlodavá, svíravá a špatně ohraničitelná a obvykle nastupuje až po nějaké době trvání bolesti v samotném orgánu.

Kůže v dotčené oblasti přitom nemusí jen bolet. Bývá přecitlivělá na dotek (hyperalgezie), svaly nad ní jsou stažené, mění se prokrvení, teplota a pocení. Právě proto lze zóny nahmatat, nejen se na ně ptát.

Headovy zóny: mapa z roku 1893

Systematicky tyto oblasti popsal britský neurolog Henry Head v rozsáhlé práci On disturbances of sensation with especial reference to the pain of visceral disease, otištěné v časopise Brain v roce 1893; druhý a třetí díl následovaly v letech 1894 a 1896. Head u stovek nemocných mapoval, kde je při onemocnění konkrétního orgánu kůže přecitlivělá, a výsledkem byla mapa pásů, které dnes nesou jeho jméno. Souběžně na podobném tématu pracoval skotský lékař James Mackenzie, který zdůraznil doprovodné svalové a vazomotorické změny.

V odborné literatuře se Headovy zóny označují také jako zonae Head-Harteli nebo areae radiculares viscerales. Do značné míry se překrývají s dermatomy, tedy s okrsky kůže zásobenými jedním míšním nervem – ne však úplně. Zaměňovat Headovy zóny s dermatomy je častá nepřesnost: dermatom je čistě anatomická oblast kůže, Headova zóna je klinický jev, kterým se do ní promítá nemoc orgánu. A ani jedno nemá nic společného s kožními projevy typu vyrážky, o kterých je řeč v druhé polovině článku.

Kam se promítá bolest jednotlivých orgánů

Rozložení zón je dané embryonálním vývojem: orgán si „svůj“ míšní segment nese od chvíle, kdy se v zárodku založil, i když se pak posunul někam docela jinam. Odtud plyne několik klasických vzorců, které patří k základní výbavě každého lékaře:

• Srdce a hrudní aorta (segmenty Th1–Th5) – tlak za hrudní kostí šířící se do levého ramene a po vnitřní straně paže, do krku, dolní čelisti nebo mezi lopatky. U žen, diabetiků a starších lidí bývá projekce netypická a bolest může chybět úplně.
• Jícen a žaludek (Th5–Th9) – pálení a bolest v nadbřišku, u vředu na zadní stěně proražení až do zad.
• Játra a žlučník (Th6–Th10 vpravo) – bolest pod pravým žeberním obloukem s vyzařováním pod pravou lopatku a do pravého ramene.
• Slinivka (Th6–Th10) – pásovitá bolest v nadbřišku prostupující do zad, typicky se úlevou v předklonu.
• Tenké střevo a apendix (Th9–Th11) – zánět slepého střeva začíná neurčitou bolestí kolem pupku a teprve po zasažení pobřišnice se přesune doprava dolů.
• Ledviny a močovody (Th10–L1) – bolest v bedrech stěhující se podél močovodu do třísla a zevního genitálu.
• Močový měchýř a děložní hrdlo (S2–S4) – tlak nad sponou stydkou, bolest v kříži a v hrázi.

Uvedená čísla segmentů se v jednotlivých učebnicích liší zpravidla o jeden segment nahoru nebo dolů; jde o orientační rozmezí, ne o pevnou hranici. Praktický význam má hlavně to, že se projekce u téhož orgánu pravidelně opakuje – a je proto použitelná k diagnóze. Podrobněji jsou jednotlivé stavy popsané v článcích infarkt myokardu, zánět slepého střeva a ledvinová kolika.

Bránice, rameno a Kehrův příznak

Nejnázornějším příkladem projekce je bránice. Její centrální část zásobuje bránicový nerv (nervus phrenicus), který vychází z krčních segmentů C3 až C5 – tedy z míst, odkud je inervovaná kůže nad ramenem a klíční kostí. Podráždění bránice zespodu se proto neohlásí v břiše, ale v rameni.

Když se pod bránici dostane krev, například při prasklé slezině, objeví se bolest v levém rameni a nad levou lopatkou. Tomu se říká Kehrův příznak a u tupého poranění břicha je to varovné znamení, které nesmí zapadnout. Stejný mechanismus stojí za bolestí ramene při mimoděložním těhotenství s krvácením do dutiny břišní i za nepříjemnou bolestí ramen první dny po laparoskopické operaci, kdy pod bránicí zůstane zbytek plynu.

Když se přenesená bolest plete s páteří

Právě proto, že se vnitřní nemoc hlásí na povrchu těla, bývá snadné ji přehlédnout. Bolest mezi lopatkami se svede na „špatné sezení“, tlak v rameni na natažený sval, bolest v kříži na blokádu. Pro rozlišení pomáhají tři vodítka. Přenesená bolest se obvykle nemění s pohybem a polohou, kdežto bolest ze svalů a kloubů ano. Bývá provázena vegetativními projevy – opocením, nevolností, bledostí, zrychleným dechem. A často má vlastní rytmus vázaný na funkci orgánu: po jídle, po tučném jídle, při námaze, při močení.

Ani opačná záměna není vzácná. Bolest vyzařující z krční nebo hrudní páteře umí dobře napodobit srdeční obtíže a řada lidí končí na kardiologii s nálezem, který je nakonec vertebrogenní. Rozhodnout od stolu to nejde – proto se u nově vzniklé bolesti na hrudi vždy nejdřív vylučují srdeční příčiny.

Kůže jako obrazovka: barva a prokrvení

Bolest není jediné, co se z nitra promítne navenek. Kůže je nejsnáze dostupný orgán k vyšetření a mnoho vnitřních nemocí na ní zanechává čitelné stopy dřív, než se plně rozvinou.

Namodralé zbarvení kůže a sliznic, cyanóza, vzniká tehdy, když v kapilárách přibude neokysličeného hemoglobinu – klasicky se uvádí prahová hodnota kolem 50 g na litr (5 g/dl). Důležitý důsledek: rozhoduje absolutní množství, ne procenta, takže výrazně chudokrevný člověk může být těžce nedokysličený a přesto zůstat růžový. Centrální cyanóza provází plicní onemocnění, pravolevé srdeční zkraty, methemoglobinemii i pobyt ve velké nadmořské výšce a je nejlépe patrná na jazyku a na sliznici dutiny ústní. Periferní cyanóza vzniká zúžením cév a zpomalením průtoku – v chladu, při šoku, srdečním selhání a onemocnění tepen – a je vidět hlavně na rtech, uších a konečcích prstů.

Cyanóza doprovázená otokem obličeje a naplněnými krčními žilami budí podezření na syndrom horní duté žíly, nejčastěji při nádoru plic nebo lymfomu, které utlačují žilní návrat; hovoří se o Stokesově límci. Červenofialové zbarvení tváří u lidí s mitrální stenózou se označuje jako facies mitralis. Při polycytemii, tedy zmnožení červených krvinek, se kůže nosu, uší a prstů barví do červenofialova a kombinace s paličkovitými prsty ukazuje na dlouhodobé srdečně-plicní onemocnění. Nažloutlé zbarvení kůže a bělim naopak patří k žloutence a hledá se za ním nemoc jater, žlučových cest nebo rozpad červených krvinek.

Krvácení do kůže a infekční endokarditida

Petechie jsou drobné tečkovité výronky krve do kůže, které na rozdíl od vyrážky po zatlačení sklem nebo prstem nezblednou. Provázejí nedostatek či poruchu funkce krevních destiček, záněty cév a mikroembolizace. Třískovité hemoragie jsou tenké podélné čárky pod nehtem připomínající zaražené třísky; nespecificky se objevují i po drobném úrazu, ale ve správném kontextu mohou signalizovat zánět nitroblány srdeční, zánět ledvinných klubíček nebo vaskulitidu.

U infekční endokarditidy stojí za pozornost dva pojmenované nálezy. Janewayovy skvrny jsou nebolestivé červené makuly na dlaních a chodidlech vznikající zanesením drobných septických embolů. Oslerovy uzlíky jsou naopak bolestivé nahmatatelné hrbolky na bříškách prstů, které vznikají imunitním zánětem cévní stěny. Oba nálezy patří i v aktuálních diagnostických kritériích z roku 2023 (Duke-ISCVID) mezi vedlejší kritéria – Janewayovy skvrny mezi cévní jevy, Oslerovy uzlíky spolu s Rothovými skvrnami na očním pozadí mezi jevy imunologické. Samy o sobě diagnózu neurčí, ale u nemocného s horečkou nejasného původu jsou to nálezy, které mají vést rovnou k echokardiografii a hemokulturám.

Petechie po zlomenině: syndrom tukové embolie

Zvláštní kapitolou je syndrom tukové embolie po zlomeninách dlouhých kostí a po ortopedických operacích. Kapénky tuku z kostní dřeně se dostanou do plicního, mozkového a kožního řečiště a mimo dušnosti a zmatenosti se objeví charakteristický výsev petechií. Ten se popisuje asi u pětiny až poloviny nemocných, nastupuje zhruba 24 až 72 hodin po úrazu a má typické rozložení: horní polovina těla, podpaží, krk, spojivky a sliznice úst, zatímco záda a dolní končetiny bývají ušetřeny. Petechie sice rychle mizí, ale ve správné souvislosti jsou natolik příznačné, že figurují v klasických Gurdových diagnostických kritériích spolu s dechovou tísní a poruchou vědomí.

Otoky, pocení a paličkovité prsty

Otok je nahromadění tekutiny v mezibuněčném prostoru a už jeho rozložení hodně napoví. Symetrický otok obou bérců, v němž po zatlačení prstem zůstane důlek, ukazuje na srdeční selhání nebo žilní nedostatečnost. Rozsáhlý otok obličeje, trupu i končetin se označuje jako anasarka a doprovází těžké srdeční selhání, jaterní i ledvinné onemocnění. Naopak asymetrický otok jedné končetiny je do prokázání opaku podezřelý z hluboké žilní trombózy – a ta může skončit plicní embolií. Otok omezený na horní polovinu trupu opět vede k úvaze o syndromu horní duté žíly. Podrobnosti k jednotlivým typům shrnuje článek o otocích.

Náhlé zalití studeným potem je jeden z nejvýmluvnějších vegetativních příznaků. Doprovází infarkt myokardu, plicní embolii, těžkou bolest i pokles krevního tlaku. Záchvatovité pocení spojené s bušením srdce, bolestí hlavy a náhlým vzestupem tlaku vzbuzuje podezření na feochromocytom, hormonálně aktivní nádor dřeně nadledvin; noční pocení provází infekce, nemoci štítné žlázy a lymfomy.

Paličkovité prsty s nehty tvaru hodinového sklíčka vznikají pomalu, měsíce až roky, a jsou jedním z nejstarších známých vnějších projevů vnitřní nemoci – popsal je už Hippokratés. Provázejí chronické plicní nemoci včetně nádorů, vrozené srdeční vady s pravolevým zkratem, infekční endokarditidu, jaterní cirhózu a nespecifické střevní záněty.

Kožní stopy dalších vnitřních nemocí

Řada nemocí má na kůži svou vlastní vizitku. Srdeční myxom, nejčastější nezhoubný nádor srdce, který roste převážně v levé síni, se může projevit drobnými embolizacemi do kůže – petechiemi, výrony a Raynaudovým fenoménem. Pokud se u téhož člověka sejde myxom se skvrnitou pigmentací obličeje a rtů (centrofaciální lentiginóza) a s modrými névy, jde o obraz Carneyho komplexu, dědičného onemocnění nejčastěji podmíněného mutací genu PRKAR1A. Diagnóza má přímý dopad na rodinu, protože myxomy se v ní často opakují a objevují se i u příbuzných.

U cystické fibrózy je popsaným kožním vodítkem takzvané akvagenní vrásnění dlaní: po několika minutách ve vodě se na dlaních vytvoří nápadné bělavé, oteklé vrásnění a papuly, které u zdravého člověka nastupuje mnohem později a je slabší. Popisuje se u velké části nemocných a v menší míře i u zdravých přenašečů mutace; příčinou je porucha kanálu CFTR, která mění složení potu a propustnost kůže pro vodu.

Z dalších typických spojení stojí za zmínku pavoučkovité névy, zarudlé dlaně a rozšířené žíly na břiše u jaterní cirhózy, tmavé sametové zhrubění kůže v podpaží a na krku (acanthosis nigricans) u inzulinové rezistence a někdy i u nádorů zažívacího ústrojí, svědivé puchýřky na loktech a kolenou u celiakie, bolestivé rozpadající se vředy (pyoderma gangrenosum) a bolestivé červené uzly na bércích (erythema nodosum) u nespecifických střevních zánětů a sarkoidózy nebo lžičkovité nehty při dlouhodobém nedostatku železa.

Kdy s tím jít k lékaři

Většina bolestí zad a ramen má nevinnou příčinu a většina modřin je jen modřina. Existují ale situace, kdy je namístě neodkládat vyšetření. Bolest na hrudi trvající déle než několik minut, zvlášť s pocením, dušností nebo vyzařováním do čelisti a paže, je důvod volat záchrannou službu, ne čekat do rána. Totéž platí pro náhlou bolest ramene po úrazu břicha, pro prudkou bolest břicha s tvrdou stěnou a pro nový výsev petechií s horečkou. Podezřelý je i každý asymetrický otok jedné končetiny a jakákoli kožní změna, která přetrvává, mění se nebo se opakovaně vrací bez zjevného vysvětlení.

Poznatek, který za Headovými zónami stojí, je nakonec docela prostý: tělo je propojený celek a kůže o něm vypovídá víc, než se zdá. Pro čtenáře z toho neplyne, že si má sám diagnostikovat orgán podle místa bolesti – ale že popis kde přesně, kdy a za jakých okolností to bolí, je pro lékaře cennější informace než jakýkoli výsledek vyhledávání na internetu.

Zdroje:

• HEAD, Henry. On disturbances of sensation with especial reference to the pain of visceral disease. Brain. 1893, roč. 16, č. 1–2, s. 1–133. DOI: 10.1093/brain/16.1-2.1.
• JIN, Qianjun; CHANG, Yuxin; LU, Chenmiao; CHEN, Lunhao; WANG, Yue. Referred pain: characteristics, possible mechanisms, and clinical management. Frontiers in Neurology. 2023, roč. 14. DOI: 10.3389/fneur.2023.1104817.
• CHROBÁK, Ladislav a kol. Propedeutika vnitřního lékařství. Nové, zcela přepracované vydání. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-80-247-1309-0.
• ROKYTA, Richard; KRŠIAK, Miloslav; KOZÁK, Jiří. Bolest: monografie algeziologie. 2. vydání. Praha: Tigis, 2012. ISBN 978-80-87323-02-1.
• ČIHÁK, Radomír. Anatomie 3. 3., upravené a doplněné vydání. Praha: Grada, 2016. ISBN 978-80-247-5636-3.
• ŠTORK, Jiří a kol. Dermatovenerologie. 2. vydání. Praha: Galén, 2013. ISBN 978-80-7262-898-8.
• FOWLER, Vance G. jr. a kol. The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria. Clinical Infectious Diseases. 2023, roč. 77, č. 4, s. 518–526. DOI: 10.1093/cid/ciad271.