Mužská neplodnost

Když se pár rozhodne pro dítě a ono nepřichází, směřuje první cesta zpravidla ke gynekologovi – a to i tehdy, kdy problém vůbec nemusí být na straně ženy. Mužský faktor se přitom podílí zhruba na polovině všech případů neplodnosti a přibližně ve čtvrtině až třetině párů je jedinou příčinou. Dobrá zpráva je, že se dá odhalit poměrně snadno, levně a neinvazivně – jediným laboratorním vyšetřením.

Co je mužská neplodnost

O neplodnosti, odborně sterilitě, mluvíme tehdy, když otěhotnění nenastane ani po dvanácti měsících pravidelného nechráněného pohlavního styku. Pokud je partnerce více než pětatřicet let, zkracuje se tato lhůta na šest měsíců – s věkem ženy totiž ubývá času, který si lze dovolit počkat, jak to dopadne. Mužská neplodnost znamená, že překážka početí spočívá v kvalitě, množství nebo transportu spermií.

Podle zprávy Světové zdravotnické organizace z roku 2023 se s neplodností někdy během života potýká zhruba 17,5 procenta dospělých, tedy přibližně každý šestý člověk na světě. Rozdíly mezi bohatými a chudými zeměmi jsou přitom překvapivě malé, jde o skutečně globální zdravotní problém.

Je důležité rozlišovat neplodnost od poruch erekce nebo snížené sexuální touhy. Muž s dokonalou erekcí může mít ejakulát prakticky bez spermií a naopak muž s erektilními potížemi může mít spermiogram zcela v pořádku. Jde o dva různé problémy, které spolu nemusí souviset, i když se občas potkají u téhož pacienta.

Jak vzniká spermie a proč je to zranitelný proces

Tvorba spermií, odborně spermatogeneze, probíhá ve varlatech a je pozoruhodně náročná. Celý cyklus od kmenové buňky po zralou spermii trvá přibližně 72 až 74 dní. Horečka, těžká chřipka nebo vyčerpávající období v práci se proto v ejakulátu projeví až s několikaměsíčním zpožděním. To vysvětluje, proč jediný špatný spermiogram nic nedokazuje a proč se vyšetření po čase opakuje.

Spermatogeneze navíc vyžaduje teplotu asi o dva stupně nižší, než je tělesná – proto jsou varlata umístěna mimo tělní dutinu v šourku. Cokoli je dlouhodobě zahřívá, od horkých lázní přes vyhřívaná sedadla po práci vsedě u pece, výkonnost varlat snižuje. Celý proces řídí hormonální osa mezi podvěskem mozkovým a varlaty prostřednictvím hormonů FSH, LH a testosteronu, takže onemocnění kdekoli na této ose se dřív nebo později projeví na plodnosti.

Příčiny mužské neplodnosti

Příčin je celá řada a u nemalé části mužů se přes všechna vyšetření nepodaří najít žádnou; takovému stavu se říká idiopatická neplodnost. Nejčastěji ale narazíme na poruchu tvorby spermií přímo ve varleti. Zdaleka nejběžnější je varikokéla, tedy rozšířené žíly v šourku, které varle zahřívají a zhoršují jeho prokrvení. Vyskytuje se asi u patnácti procent všech mužů, ale až u čtyřiceti procent mužů s neplodností, a je to nejčastější chirurgicky řešitelná příčina. Podobně trvale poškodí funkci varlete kryptorchismus, tedy stav, kdy varle v dětství nesestoupí do šourku a včas se to neřeší. Své si vybírají také záněty varlat, typicky po příušnicích prodělaných v dospělosti, dále úrazy, operace v tříslech, torze varlete a v neposlední řadě chemoterapie a ozařování – právě proto se mužům před onkologickou léčbou standardně nabízí zamrazení spermatu.

Genetické příčiny stojí za menší, ale významnou částí případů. Nejčastější je Klinefelterův syndrom s karyotypem 47,XXY, který postihuje přibližně jednoho z pěti set až tisíce mužů a je nejčastější genetickou příčinou úplné nepřítomnosti spermií v ejakulátu. Vzácněji jde o mikrodelece na chromozomu Y nebo o mutace genu pro cystickou fibrózu, které mohou způsobit vrozené chybění chámovodů.

Hormonální poruchy zahrnují nedostatečnou tvorbu FSH a LH v podvěsku mozkovém, nadprodukci prolaktinu při nádoru hypofýzy, poruchy štítné žlázy i špatně kompenzovanou cukrovku. Samostatnou kapitolou je zneužívání anabolických steroidů a testosteronu. Tělo si vyhodnotí, že hormonu má dost, a vlastní tvorbu spermií prakticky zastaví; po vysazení bývá tento stav z velké části vratný, návrat ale může trvat i více než rok.

Někdy se spermie tvoří normálně, ale nedostanou se ven. Odvodné cesty uzavírají jizvy po zánětech, typicky po chlamydiové infekci nebo kapavce, dále vrozené chybění chámovodů nebo stav po vasektomii. Zvláštním případem je retrográdní ejakulace, při níž sperma putuje do močového měchýře místo ven; setkáváme se s ní u diabetiků, po operacích prostaty a při užívání některých léků. Podobný efekt mají imunologické příčiny, kdy si organismus vytvoří protilátky proti vlastním spermiím, které se pak shlukují a ztrácejí pohyblivost.

Poslední skupinou je životní styl a prostředí. Bývá podceňovaná, přitom je ze všech nejlépe ovlivnitelná. Patří sem kouření, nadměrné pití alkoholu, marihuana, obezita, dlouhodobé vyčerpání a nedostatek spánku, pravidelné saunování a horké koupele, práce v horku a expozice pesticidům, těžkým kovům či organickým rozpouštědlům.

Příznaky mužské neplodnosti

Nejzrádnější na mužské neplodnosti je, že zpravidla nebolí a nijak se neprojevuje. Většina mužů se o ní dozví až ve chvíli, kdy se s partnerkou marně snaží o dítě.

Přesto existují signály, které stojí za pozornost. Tíha, otok nebo bolest v šourku a hmatné klubko rozšířených žil nad varletem svědčí pro varikokélu. Malá nebo měkká varlata, ubývající ochlupení na těle a v obličeji a zvětšení prsních žláz ukazují na nedostatek testosteronu. Poruchy erekce, snížené libido a znatelně menší objem ejakulátu bývají prvním, čeho si muž všimne. Zakalená moč po pohlavním styku vzbuzuje podezření na retrográdní ejakulaci a opakované záněty močových cest, výtok z močové trubice nebo bolest při ejakulaci ukazují na infekci pohlavních cest. Žádný z těchto projevů neplodnost nedokazuje, ale každý je dobrým důvodem k návštěvě urologa.

Diagnostika a vyšetření

Základem je spermiogram, tedy laboratorní rozbor ejakulátu. Vzorek se odebírá po dvou až sedmi dnech pohlavní abstinence a hodnotí se objem, počet, pohyblivost a tvar spermií. Světová zdravotnická organizace vydala v roce 2021 už šesté vydání své laboratorní příručky, které stanovuje dolní referenční meze odpovídající pátému percentilu populace plodných mužů:

• objem ejakulátu 1,4 ml
• koncentrace spermií 16 milionů na mililitr
• celkový počet spermií v ejakulátu 39 milionů
• celková pohyblivost 42 procent, z toho progresivní 30 procent
• normální tvar u 4 procent spermií
• vitalita, tedy podíl živých spermií, 54 procent

Zde je nutné zdůraznit něco, co bývá zdrojem zbytečné paniky: tyto hodnoty nejsou hranicí mezi plodností a neplodností. Jsou to statistické meze odvozené z populace mužů, jejichž partnerky otěhotněly do jednoho roku. Muž s hodnotami pod limitem může počít přirozeně a muž s hodnotami nad limitem počít nemusí. Spermiogram je vodítko, nikoli rozsudek – a jediný odběr nestačí, protože výsledky u téhož muže kolísají.

Podle nálezu následují další vyšetření. Ultrazvuk šourku odhalí varikokélu, cysty, nádory i chybějící chámovody. Hormonální profil zahrnující FSH, LH, testosteron, prolaktin a hormony štítné žlázy pomáhá odlišit poruchu tvorby od překážky v odvodných cestách: vysoké FSH při malých varlatech svědčí pro poruchu tvorby, normální FSH při chybějících spermiích spíše pro uzávěr. Při velmi nízkém počtu spermií nebo jejich úplném chybění se doplňuje genetické vyšetření, při podezření na infekci mikrobiologický rozbor ejakulátu a stěru z močové trubice. Zbývá-li nejasnost, přichází na řadu biopsie varlete, která přímo z tkáně ukáže, zda se spermie tvoří, a případně je rovnou získá pro umělé oplodnění.

Léčba mužské neplodnosti

Léčba se odvíjí od nalezené příčiny a v řadě případů má velmi slušné výsledky. Úprava životního stylu je vždy prvním krokem a nikdy není zbytečná; zanechání kouření, omezení alkoholu, redukce hmotnosti, dostatek spánku a vynechání sauny dokážou parametry spermiogramu znatelně zlepšit. Vzhledem k délce spermatogeneze má ale smysl hodnotit efekt nejdříve po třech měsících.

Chirurgicky se řeší především varikokéla, dnes nejčastěji mikrochirurgickou podvazovou technikou, dále rekonstrukce odvodných cest a obnovení průchodnosti po vasektomii. Hormonální léčba je namístě tam, kde je prokázaný deficit – doplňuje se chybějící FSH a LH, léčí se zvýšený prolaktin nebo porucha štítné žlázy. Naopak podávání testosteronu muži, který chce dítě, je zásadní chyba, protože tvorbu spermií dále utlumí. Prokázané infekce pohlavních cest se přeléčí antibiotiky.

Metody asistované reprodukce nastupují tam, kde ostatní postupy nestačí. Při mírném nálezu postačí nitroděložní inseminace, při horším se využívá mimotělní oplodnění a zejména metoda ICSI, při níž se jediná vybraná spermie vpraví přímo do vajíčka. Díky ní dnes může mít vlastní dítě i muž, u kterého se v ejakulátu žádné spermie nenajdou – získají se přímo z varlete. Podrobněji se metodám věnuje článek Vše o umělém oplodnění.

V České republice hradí zdravotní pojišťovny páru tři cykly mimotělního oplodnění, případně čtyři, pokud se v prvních dvou přenášelo jediné embryo. Podmínkou je věk ženy do dne předcházejícího jejím čtyřicátým narozeninám. Podle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky vzrostl počet cyklů asistované reprodukce v Česku z 16 367 v roce 2007 na 54 347 v roce 2023, což o rozšíření problému vypovídá poměrně výmluvně.

Co může muž udělat sám

Největší vliv má zanechání kouření; jeho dopad na počet i tvar spermií je prokázaný a po několika měsících z velké části vratný. Podobně se vyplatí držet hmotnost v rozumných mezích, protože tuková tkáň přeměňuje testosteron na estrogeny, a vynechat marihuanu i anabolika. Varlata je vhodné nepřehřívat, což znamená omezit saunu a vířivku, vyhřívaná sedadla, notebook na klíně i příliš těsné prádlo.

Ve stravě se osvědčuje pestrost s dostatkem zeleniny, ryb a ořechů; z živin jsou pro tvorbu spermií podstatné zinek, selen, folát a vitamin C. Přiměřený pohyb prospívá, extrémní vytrvalostní zátěž nikoli. A konečně stojí za zvážení rodičovství zbytečně dlouho neodkládat – i u mužů s věkem klesá pohyblivost spermií a roste podíl poškozené DNA, byť ne tak dramaticky jako u žen.

Kdy jít k lékaři

Pokud se otěhotnění nedaří rok, u partnerky nad pětatřicet let půl roku, je namístě vyšetření obou partnerů současně. Muž patří k urologovi nebo andrologovi, případně rovnou do centra asistované reprodukce. Nemá smysl čekat, až se vyloučí příčina u ženy: spermiogram je jednoduché a rychlé vyšetření a jeho výsledek zásadně určuje, kam bude další péče směřovat. Bez ohledu na plánování rodiny pak patří k lékaři každý hmatný útvar ve varleti či šourku, každá jeho náhlá bolest a každé zvětšení prsních žláz.

Závěrem

Mužská neplodnost bývá stále obestřena studem a mlčením, přestože je to běžný zdravotní stav jako každý jiný a navíc často dobře řešitelný. Nejhorší, co může pár udělat, je ztrácet roky čekáním a hledáním viníka. Vyšetření je nebolestivé, výsledek bývá do několika dnů a čas je v reprodukční medicíně tou nejcennější komoditou. Souvisejícím tématem z druhé strany je ženská neplodnost.

Zdroje:

• WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. 6th edition. Geneva: World Health Organization, 2021. ISBN 978-92-4-003078-7.
• HANUŠ, Tomáš; MACEK, Petr a kol. Urologie pro mediky. Praha: Karolinum, 2016. ISBN 978-80-246-3008-3.
• ŘEŽÁBEK, Karel. Asistovaná reprodukce. 3. vydání. Praha: Maxdorf, 2018. ISBN 978-80-7345-553-8.
• TRÁVNÍK, Pavel. Klinická fyziologie lidské reprodukce. Praha: Grada, 2022. ISBN 978-80-271-1275-3.
• Asistovaná reprodukce v České republice 2021–2023. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2025.