Creutzfeldtova-Jakobova nemoc

Creutzfeldtova-Jakobova nemoc (CJN) je vzácné, ale vždy smrtelné onemocnění mozku. Patří mezi takzvané prionové choroby neboli přenosné spongiformní encefalopatie: mozková tkáň v jejich průběhu odumírá a pod mikroskopem připomíná houbu prostoupenou drobnými dutinkami. Nemoc nese jména dvou německých neurologů, Hanse Gerharda Creutzfeldta a Alfonse Marii Jakoba, kteří ji popsali na počátku 20. let minulého století. Širší veřejnost se o ní dozvěděla až v 90. letech v souvislosti s „nemocí šílených krav“. Typickým projevem je demence, která se nerozvíjí roky jako u Alzheimerovy choroby, ale v řádu týdnů až měsíců.

Co jsou priony

Původcem nemoci není virus ani bakterie, ale bílkovina. Prionový protein (PrP) se v těle běžně vyskytuje, nejvíce na povrchu nervových buněk. Problém nastává, když se jeho molekula „špatně složí“ do jiného prostorového tvaru. Takto pozměněný protein je odolný vůči rozkladu, hromadí se v mozku a navíc slouží jako šablona: při kontaktu přeměňuje na svůj tvar i dosud zdravé molekuly. Vzniká řetězová reakce, která postupně ničí neurony.

Priony jsou mimořádně odolné. Běžné sterilizační postupy, které spolehlivě zničí bakterie i viry, je neinaktivují, a proto se s nástroji a tkáněmi od pacientů s podezřením na CJN zachází podle zvláštních pravidel. Při běžném společenském kontaktu, péči o nemocného doma ani vzdušnou cestou se nemoc nepřenáší.

Formy Creutzfeldtovy-Jakobovy nemoci

Podle toho, jak k přeměně prionu dojde, se rozlišují tři základní skupiny. Zdaleka nejčastější je sporadická forma (sCJN), která tvoří asi 85 % případů. Vzniká bez zjistitelné příčiny, pravděpodobně náhodným chybným složením bílkoviny, a postihuje hlavně starší lidi, v Česku nejčastěji ve věku 65 až 74 let. Podle genetické výbavy pacienta se dělí do šesti podtypů, které se liší příznaky i rychlostí průběhu. Celosvětově se objevuje s četností jednoho až dvou případů na milion obyvatel za rok.

Genetická (familiární) forma tvoří 10–15 % případů a je způsobena mutací v genu PRNP, který prionový protein kóduje. Dědí se autozomálně dominantně, takže potomek nositele má padesátiprocentní riziko, že mutaci zdědí. V Česku i v celé Evropě převažuje mutace E200K. Do této skupiny patří i příbuzné vzácné choroby, například Gerstmannův-Sträusslerův-Scheinkerův syndrom.

Získané formy vznikají přenosem prionu zvenčí. Iatrogenní CJN, tedy způsobená lékařským zákrokem, tvoří méně než 1 % případů. Popsán byl přenos štěpem tvrdé pleny mozkové (dura mater), transplantací rohovky, chirurgickými nástroji, hloubkovými EEG elektrodami a léčbou růstovým hormonem či gonadotropiny získanými z lidských hypofýz zemřelých. Celkem se uvádí přes 490 takových případů a inkubační doba může trvat desítky let.

Variantní CJN (vCJN) byla poprvé popsána v roce 1996 ve Velké Británii. Vznikla přenosem bovinní spongiformní encefalopatie (BSE, „nemoc šílených krav“) na člověka, nejspíš konzumací kontaminovaných hovězích produktů. Na rozdíl od sporadické formy postihovala převážně mladé lidi, začínala spíše psychickými změnami a trvala déle, průměrně 13–14 měsíců. Podle tabulky britské národní surveillance z července 2022 bylo celosvětově zaznamenáno 233 případů ve 12 zemích. Z toho 178 připadá na Spojené království (tři z nich vznikly přenosem krevní transfuzí) a 29 na Francii, žádný z nemocných nežije. V Česku nebyla variantní forma nikdy diagnostikována.

Příznaky a průběh

Sporadická forma začíná často nenápadně: únavou, nespavostí, úzkostí, depresivní náladou nebo změnou chování, které okolí snadno přičte stáří či přepracování. U části nemocných se jako první objeví poruchy zraku (rozmazané vidění, zkreslené vnímání tvarů) nebo neobratnost a nejistá chůze. Během několika týdnů se pak rozvine rychle postupující demence: nemocný zapomíná, je zmatený, ztrácí orientaci, přestává zvládat běžné činnosti a jeho řeč se stává nesrozumitelnou.

K typickým neurologickým projevům patří myoklonie, tedy krátké, bleskové záškuby svalů, které se zhoršují při úleku nebo hluku. Dále se objevuje ataxie (porucha koordinace pohybů a rovnováhy), svalová ztuhlost, třes, někdy halucinace a poruchy polykání. V konečném stadiu pacient upadá do stavu akinetického mutismu: nemluví, nehýbe se a na okolí téměř nereaguje. Smrt obvykle přichází v důsledku zápalu plic nebo jiných komplikací upoutání na lůžko.

Průběh je velmi rychlý. Podle dat hlášených v Česku v letech 2023–2025 uplynulo od prvních příznaků do úmrtí v průměru zhruba čtrnáct týdnů a průměrný věk nemocných byl 68 let. Většina pacientů nepřežije ani rok. Trvání delší než dva roky je u sporadické formy natolik neobvyklé, že diagnózu spíše zpochybňuje. U genetických forem však bývá průběh delší.

Diagnostika

Na CJN je třeba pomýšlet u každé demence, která se zhoršuje z týdne na týden, zvlášť když ji provázejí myoklonie nebo ataxie. Velká část diagnostiky slouží k vyloučení léčitelných onemocnění s podobným obrazem, například autoimunitní encefalitidy, metabolických poruch, otrav nebo nádorů. Rychlý průběh může připomínat i atypickou Alzheimerovu chorobu, která ovšem běží v řádu let.

Klíčovým zobrazovacím vyšetřením je magnetická rezonance mozku s difuzně váženými sekvencemi (DWI). U sporadické formy ukáže zvýšený signál v nucleus caudatus a putamen nebo v mozkové kůře nejméně dvou laloků. U variantní formy je typický zvýšený signál v oblasti pulvinaru thalamu. Na EEG se u sporadické formy objevují periodické komplexy ostrých vln, jejich citlivost se však uvádí jen kolem 67 %.

Zásadní informace přináší rozbor mozkomíšního moku získaného lumbální punkcí. Dříve se hodnotil hlavně protein 14-3-3 a celkový tau protein. Oba ukazují rychlý rozpad neuronů, nejsou ale pro prionovou chorobu specifické. Průlom přinesla metoda RT-QuIC, kterou WHO zařadila do diagnostických kritérií v roce 2018. Test v laboratoři napodobuje řetězovou přeměnu prionu: patologický prion ze vzorku nutí rekombinantní bílkovinu, aby se shlukovala, a tento proces lze sledovat. V likvoru dosahuje citlivosti často přes 95 % a specificity blízké 100 %. V Česku se v roce 2024 prováděla zatím jen v rámci výzkumu.

Kombinace klinického obrazu a těchto vyšetření umožní stanovit diagnózu pravděpodobné CJN. Jistou diagnózu dává jen průkaz patologického prionu v mozkové tkáni, obvykle při pitvě. U variantní formy lze prion prokázat i v mandlích, takže se v nejasných případech provádí jejich biopsie. Při podezření na genetickou formu se doplňuje vyšetření genu PRNP spolu s genetickým poradenstvím.

Léčba a prognóza

Lék, který by zastavil nebo zpomalil postup prionové choroby, zatím neexistuje. Několik zkoušených látek v klinických studiích neprokázalo přesvědčivý účinek. Léčba je proto výhradně symptomatická a paliativní. Myoklonie lze tlumit léky, jako je klonazepam nebo levetiracetam, a úzkost, neklid a poruchy spánku se léčí podle potřeby. Důležitá je ošetřovatelská péče: prevence proleženin a aspirace, výživa při poruchách polykání a zajištění důstojného konce života. Stejnou váhu má podpora rodiny, která během několika měsíců prožívá ztrátu blízkého člověka. Prognóza je nepříznivá ve všech případech, nemoc vždy končí smrtí.

Prevence, hlášení a surveillance v Česku

Sporadické formě, která vzniká náhodně, předejít nelze. Prevence se proto soustředí na zabránění přenosu. Ve zdravotnictví to znamená zvláštní zacházení s nástroji použitými u rizikových pacientů, vyřazení rizikových dárců tkání a náhradu hormonů z lidských hypofýz rekombinantními přípravky. Riziku variantní formy čelí zákaz zkrmování masokostních mouček přežvýkavcům a odstraňování rizikových tkání skotu z potravního řetězce. V Česku se od ledna 2007 testují vzorky mozku všech dárců rohovky; všech 6 590 dosud vyšetřených vzorků bylo negativních.

Každý potvrzený i podezřelý případ lidské přenosné spongiformní encefalopatie podléhá podle § 62 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, povinnému hlášení orgánu ochrany veřejného zdraví. Ten s rodinou provede epidemiologické šetření pomocí dotazníku zaměřeného na operace, transfuze a další možné zdroje přenosu. Postup upravuje doporučení Ministerstva zdravotnictví zveřejněné ve Věstníku č. 17/2023. Pitva zemřelých s podezřením na CJN je povinná. Diagnostiku pro celou republiku zajišťuje od roku 2001 Národní referenční laboratoř pro lidská prionová onemocnění při Ústavu patologie a molekulární medicíny 3. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze. Za léta 2001–2020 potvrdila 305 případů sporadických a genetických prionových chorob. Výskyt se v jednotlivých krajích pohybuje mezi 0,9 a 2,3 případu na milion obyvatel ročně, což odpovídá světovým údajům. V letech 2023–2025 bylo do Informačního systému infekčních nemocí nahlášeno 78 úmrtí na CJN, z toho 73 se sporadickou a 5 s genetickou formou.

Zdroje:

• AMBLER, Zdeněk; POTUŽNÍK, Pavel; POLÍVKA, Jiří. Základy neurologie. 8., aktualizované a doplněné vydání. Praha: Galén, 2023. ISBN 978-80-7492-654-9.
• HERMANN, Peter; APPLEBY, Brian; BRANDEL, Jean-Philippe et al. Biomarkers and diagnostic guidelines for sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. The Lancet Neurology. 2021, 20(3), 235–246. DOI: 10.1016/S1474-4422(20)30477-4.
• JANKOVSKA, Nikol; RUSINA, Robert; BRUZOVA, Magdalena et al. Human Prion Disorders: Review of the Current Literature and a Twenty-Year Experience of the National Surveillance Center in the Czech Republic. Diagnostics. 2021, 11(10), 1821. DOI: 10.3390/diagnostics11101821.
• HOLADA, Karel; MOŠKO, Tibor; BARANOVÁ, Soňa; MATĚJ, Radoslav. Pokrok v intravitální laboratorní diagnostice prionových onemocnění: vysoce citlivá a specifická detekce prionů v mozkomíšním moku pomocí RT-QuIC. Neurologie pro praxi. 2024, 25(1), 26–29. DOI: 10.36290/neu.2023.079.
• LIPTÁKOVÁ, Monika; KYNČL, Jan. Creutzfeldtova-Jakobova nemoc – přehled epidemiologických dat hlášených v letech 2023–2025 v České republice a související aktuality. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie. 2026, 35(4), 123–128.
• Variant CJD cases worldwide (data k 5. 7. 2022). Edinburgh: National CJD Research & Surveillance Unit, University of Edinburgh, 2022.